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Paso
1
de 9
1. DATOS DE CONTACTO
Esta sección debe completarla de forma obligatoria. Las demás sesiones solo la debes completar si has cambiado información importante o si es completando el formulario de ingreso.
Layout
Fecha de ingreso
*
Nombre
*
Apellidos
*
Layout (copia)
Tipo de documento
*
CC
CE
TI
Pasaporte Americano
Número del documento?
*
Ciudad de expedición
*
Fecha de expedición
*
Layout
Teléfono Celular
*
Teléfono Local
Indicativo 60* *** ***
Correo electrónico
*
Correo electrónico
Confirmar el correo electrónico
Siguiente
2. DATOS PERSONALES DEL ASOCIADO
Layout
Fecha de nacimiento
*
Ciudad de nacimiento?
*
País
*
Nacionalidad?
*
Layout
Dirección de residencial actual
*
Ciudad o municipio de residencia
*
Barrio, vereda o unidad.
Localidad (Si vive en Bogotá)
USAQUEN
CHAPINERO
SANTA FE
SAN CRISTOBAL
USME
TUNJUELITO
BOSA
KENNEDY
FONTIBON
ENGATIVA
SUBA
BARRIOS UNIDOS
TEUSAQUILLO
LOS MARTIRES
ANTONIO NARIÑO
PUENTE ARANDA
CANDELARIA
RAFAEL URIBE
CIUDAD BOLIVAR
Layout
Número de Interior/ torre o bloque
Número del apartamento / casa u otro
Estrato Socio económico
*
1
2
3
4
5
6
Estado civil?
*
Casado(a)
Soltero(a)
Viudo(a)
Separado(a)
Unión Libre
Otra
Layout
Nivel de escolaridad
*
Primaria
Secundaria
Técnico
Tecnólogo
Pregrado
Postgrado
Doctorado
Postdoctorado
Es cabeza de familia?
*
Si
No
Numero de personas a cargo?
*
0
1
2
3
4
5
6
Género?
*
Masculino
Femenino
LGBTIQ+
Layout
Vivienda propia
*
SI
NO
Tercera opción
Anterior
Siguiente
3. INFORMACIÓN ECONÓMICA
Layout
Profesión
*
Teléfono Local (empresa)
Indicativo 60* *** ***
Empresa
Dirección empresa
Layout
Ciudad Empresa
Ocupación / Cargo
Teléfono Celular (empresa)
Tipo de Vinculación
Fijo
Indefinido
Prestación de Servicios
Independiente
No aplica
Layout
Fecha de terminación
DD
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
/
MM
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
/
AAAA
2026
2025
2024
2023
2022
2021
2020
2019
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
1928
1927
1926
1925
1924
1923
1922
1921
1920
Correo electrónico (laboral)
*
Correo electrónico
Confirmar el correo electrónico
Layout
Activos $
*
Valor aproximado de sus propiedades
Pasivos $
*
Valor aproximado de sus deudas
Patrimonio $
*
Ingresos mensuales$
*
Layout
Otros Ingresos
Gastos mensuales $
*
Si tiene otros ingresos especifique el origen
Anterior
Siguiente
3. DATOS DE UN CÓNYUGE o COMPAÑERO(A) PERMANENTE (Si aplica)
Layout
Apellidos
Nombre
Número del documento
Dirección
Layout
Profesión
Cargo Actual
Empresa
Correo electrónico
Layout
Ciudad
Teléfono Local
Agregue el indicativo de la región y luego el número 60 ***
Teléfono Celular
Nivel de escolaridad
Primaria
Secundaria
Técnico
Tecnólogo
Pregrado
Postgrado
Doctorado
Postdoctorado
Layout
Vivienda Propia
Si
No
Ingresos laborales
Otros ingresos
Total ingresos
Si tiene otros ingresos especifique el origen
Anterior
Siguiente
4. GRUPO FAMILIAR
En caso de que tenga más de 3 personas para cada grupo, por favor envié los datos correspondientes por correo electrónico al fondo.
4.1.1 Primer Hijo (a)
Primer hijo
Nombre
Edad
Trabaja
Si
No
Nivel de educativo
Primaria
Secundaria
Técnico
Tecnólogo
Pregrado
Postgrado
Doctorado
Postdoctorado
4.1.2 Segundo Hijo (a)
Segundo hijo
Nombre
Edad
Trabaja
Si
No
Nivel de educativo
Primaria
Secundaria
Técnico
Tecnólogo
Pregrado
Postgrado
Doctorado
Postdoctorado
4.1.3 Tercer Hijo (a)
Tercer hijo
Nombre
Edad
Trabaja
Si
No
Nivel de educativo
Primaria
Secundaria
Técnico
Tecnólogo
Pregrado
Postgrado
Doctorado
Postdoctorado
Anterior
Siguiente
4.2 Personas a cargo
Si no tiene personas a cargo pase a la siguiente sección
4.2.1 Primer persona a cargo
Primer persona a cargo
Nombre
Edad
Parentesco
Conyuge
Padre o Madre
Hijo (a)
Nieto (a)
Sobrino (a)
Primo (a)
Tio (a)
Ahijado (a)
Otro
4.2.2 Segunda persona a cargo
Segunda persona a cargo
Nombre
Edad
Parentesco
Conyuge
Padre o Madre
Hijo (a)
Nieto (a)
Sobrino (a)
Primo (a)
Tio (a)
Ahijado (a)
Otro
4.2.3 Tercera persona a cargo
Tercera persona a cargo
Nombre
Edad
Parentesco
Conyuge
Padre o Madre
Hijo (a)
Nieto (a)
Sobrino (a)
Primo (a)
Tio (a)
Ahijado (a)
Otro
Anterior
Siguiente
4.3 Beneficiarios
4.3.1 Primer Beneficiario
Segundo Beneficiario
Nombre
Tipo de documento
CC
CE
TI
Pasaporte Americano
No. de documento
Segundo Beneficiario a
Porcentaje
100%
95%
90%
85%
80%
75%
70%
65%
60%
55%
50%
45%
40%
35%
30%
25%
20%
15%
10%
5%
Teléfono
4.3.2 Segundo Beneficiario
Segundo Beneficiario (copia)
Nombre
Tipo de documento
CC
CE
TI
Pasaporte Americano
No. de documento
Segundo Beneficiario a (copia)
Porcentaje (copia)
100%
95%
90%
85%
80%
75%
70%
65%
60%
55%
50%
45%
40%
35%
30%
25%
20%
15%
10%
5%
Teléfono (copia)
4.3.3 Tercer Beneficiario
Layout
Nombre
Tipo de documento
CC
CE
TI
Pasaporte Americano
No. de documento
Tercer Beneficiario
Porcentaje
100%
95%
90%
85%
80%
75%
70%
65%
60%
55%
50%
45%
40%
35%
30%
25%
20%
15%
10%
5%
Teléfono
Anterior
Siguiente
5. HOJA DE VIDA ASOCIADOS
5.1 Propiedades
5.1.1 Inmueble
Layout
Tipo de inmueble
Casa
Apartamento
Edificio
Finca
Fábrica
Local
Mina
Terreno
Parcela
Centro comercial
Dirección
Ciudad
Inmueble 1
País
Valor Comercial
5.1.3 Vehículo
Layout
Tipo de vehículo
Automóvil
SUV
Camioneta
Pick-up
Camion
Furgon
Furgoneta
Moto
Otro
Marca
Seleccione
Alfa Romeo
Audi
BMW
Brilliance
BYD
Cadillac
Changan
Chery
Chevrolet
Chrysler
Citroën
Daihatsu
DFSK
Dodge
FAW
Ferrari
Fiat
Ford
Foton
Geely
GMC
Great Wall
Haima
Haval
Honda
Hummer
Hyundai
Infiniti
JAC
Jaguar
Jeep
Kenbo
Kia
Land Rover
Lexus
Lifan
Mahindra
Maserati
Maxus
Mazda
Mercedes-Benz
MG
Mini
Mitsubishi
Nissan
Opel
Peugeot
Porsche
RAM
Renault
SEAT
Skoda
Ssangyong
Subaru
Suzuki
Toyota
UAZ
Volkswagen
Volvo
Wuling
Zhongxing
Zotye
Otra
Modelo
Vehículo 1
Año
Placa
Valor Comercial
5.2 Información complementaria
Layout
Posee negocios
Si
No
Si es en sociedad con qué porcentaje participa?
100%
95%
90%
85%
80%
75%
70%
65%
60%
55%
50%
45%
40%
35%
30%
25%
20%
15%
10%
5%
Clase de actividad del negocio?
Negocios
Antigüedad del negocio
Dirección
Mencione las actividades productivas en que tenga intereses y posibilidad de desarrollo
5.3 Cursos de cooperativismo que ha tomado
5.3.1 Curso 1
Curso 1
Nombre del curso
Numero de horas
Tiene certificados?
Si
No
5.3.2 Curso 2
Curso2
Nombre del curso
Numero de horas
Tiene certificados
Si
No
Anterior
Siguiente
6. AUTORIZACIÓNES
Confidencialidad de datos personales
Otorgo el consentimiento previo, expreso e informado para recolectar, almacenar, administrar, procesar, transferir y utilizar toda la información relacionada o que pueda asociarse a mis datos personales, siempre y cuando no se vulneren los principios de confidencialidad y protección de datos personales, de acuerdo con la Ley 1581 de 2012 y el Decreto 1377 de 2013.
*
Si
No
Origen de fondos
Para dar cumplimiento a la ley 1474 de 2011, decreto 734 de 2012 y circular externa 006 de marzo 25 de 2014 de la superintendencia de la economía solidaria, declaro que mis recursos:
Layout
Provienen de:
*
mi trabajo, Acciones, etc
Como:
*
Empleado? Socio?
Declaro
Bajo la gravedad de juramento, declaro que los recursos, fondos, dineros, activos o bienes son de procedencia lícita y no están vinculados con el lavado de activos ni con ninguno de sus delitos fuente. Asimismo, declaro que los recursos, fondos, dineros, activos o bienes derivados del presente contrato no serán destinados para la financiación del terrorismo ni para ninguna otra conducta delictiva, de conformidad con las normas penales vigentes en Colombia, sin perjuicio de las acciones legales pertinentes derivadas del incumplimiento de esta cláusula. En este sentido, el ASOCIADO se compromete a cumplir con los requisitos establecidos por el Sistema de Administración del Riesgo de Lavado de Activos y Financiación del Terrorismo (SARLAFT), los cuales incluyen la entrega de los documentos de soporte correspondientes y la actualización de su información de manera anual.
Autorizo de manera permanente e irrevocable a CONFIAPIN para que, con fines estadísticos, de control y supervisión, realice reportes y consultas a las Centrales de Riesgo, en cumplimiento de la Ley 1266 de 2008 sobre Habeas Data.
*
Si
No
Layout
¿Es usted considerada una persona públicamente expuesta?
*
Si
No
¿Administra o maneja recursos públicos?
*
Si
No
Layout
Autorizo el envío de cualquier tipo de información por parte de CONFIAPIN a través de correo electrónico.
*
Si
No
Autorizo el envío de cualquier tipo de información por parte de CONFIAPIN a través de llamadas telefónicas o mensajes por WhatsApp
*
Si
No
Layout
Mi aporte mensual autorizado será de $
Primer descuento
Como constancia de haber leído, entendido y aceptado lo anterior, declaro que la información proporcionada es exacta en todos sus aspectos y firmo el presente documento
*
Digite su nombre completo a manera de firma.
Tratamiento datos personales
*
Autorizo de forma voluntaria, explícita, informada e inequívoca a CONFIAPIN para el tratamiento de mis datos personales
Anterior
Enviar